Velfærdseksperimentet

Af

Det offentlige forlanges at være mere effektivt, og samtidig er borgerne blevet kræsne og kritiske. En måde at kombinere de to ting hedder frit valg til borgerne. Men det frie valg udløser mekanismer, som vil ændre samfundet radikalt, siger svensk forsker. For det frie valg skaber kreativitet, men kan også føre til en eksplosion i udgifter og opdeling af samfundet, hvis ikke vi tænker os om.

Klagesangen er den samme i alle vestlige velfærdssamfund. Den store pengekasse, der står fællesskab på, tømmes med lynets hast. Antallet af ældre eksploderer og vil dræne de offentlige kasser, mens der bliver færre til at fylde dem op. Alligevel vil borgerne ikke bare have mere velfærd, de vil have bedre velfærd.

I det krydsfelt af umuligheder er frit valg tilsyneladende blevet velfærdssamfundets columbusæg. For frit valg skaber konkurrence og dermed mere effektivitet, hedder det. Og så giver det tilfredse borgere.

Hvor politikerne oftest tænker til det næste budget eller næste valg, er den svenske samfundsforsker Paula Blomqvist fra Uppsala Universitet trådt et skridt tilbage for at få overblik over tidens store velfærdseksperiment. Sammen med kollegaen Bo Rothstein har hun gennemgået hundredvis af undersøgelser om frit valg i Vesteuropa og USA, og deres bog »Välfärdsstatens nya ansikte« er i dag blevet pligtlæsning hos skandinaviske forskere og regnedrenge i finansministerierne. I bogen stiller de to forskere skarpt på erfaringerne med frit valg inden for de mest udgiftstunge offentlige serviceposter: sundhed og skoler.
Blomqvist er ikke i tvivl om, at frit valg er kommet for at blive:

»I begyndelsen af 1990’erne stillede de borgerlige partier i Sverige spørgsmålet: Hvorfor kan man vælge sin tandbørste, men ikke sin tandlæge. Det fik folk til at kræve større indflydelse i velfærdssamfundet, og det har grundlæggende været godt, at borgerne er blevet mere kritiske.  Fremtidens velfærdssamfund vil uden tvivl rumme flere valgmuligheder for den enkelte, det er krav fra den moderne borger i alle vestlige lande. Samtidig er tanken om at privatisere velfærdssamfundet politisk død. I dag går diskussionen på, hvordan vi med offentlig finansiering kan skabe markedsvilkår i den offentlige sektor, og svaret er langt hen ad vejen: Frit valg. Men det frie valg indeholder nogle faldgruber, som skal håndteres på den rigtige måde,« siger Paula Blomqvist.

citationstegnFremtidens velfærdssamfund vil uden tvivl rumme flere valgmuligheder for den enkelte, det er krav fra den moderne borger i alle vestlige lande. Samtidig er tanken om at privatisere velfærdssamfundet politisk død.

Fløden skummes

Det frie valg kræver, at der er et marked for offentlige serviceydelser, hvor offentlige institutioner eller private virksomheder konkurrerer med hinanden om skolebarnet, patienten eller plejehjemsbeboeren. Ifølge Blomqvist vil en institution, der konkurrerer med andre om kunder i butikken, altid forsøge at producere ydelserne så billigt som muligt. Det kan betyde lidt mindre personale, mere effektive arbejdsgange og mindre bureaukrati.

Men nogle kan også være fristet til at holde de dårlige kunder ude af butikken. Nogle patienter er dyrere og besværligere at behandle end andre. Deres sygdomme er måske uhelbredelige, alligevel optager de en hospitalsseng og kalder hele tiden på sygeplejersken. I skolerne findes der børn, som laver ballade, kræver ekstratimer eller psykologhjælp, og som tager tiden fra de pæne børn.

20Uden krævende kunder i butikken er chancen for at klare sig på markedet størst. Derfor er der en stor fare for, at institutioner som underkastes markedsvilkår vil forsøge at »skumme fløden«. Samtidig vil borgerne lynhurtigt finde ud af, at nogle skoler eller hospitaler er bedre end andre. Dermed kan nogle institutioner tiltrække alle ressourcerne, mens andre bliver efterladt uden. Blomqvist undersøgelse viser, at især de veluddannede benytter sig af muligheden for at vælge skoler og hospitaler. Det får mange til at mene, at velfærdssamfundet er ved at blive opsplittet i klasser, der aldrig møder hinanden. 

Frit skolevalg opdeler samfundet

Skolen er et helt afgørende kit i samfundets konstruktion, og her har det frie valg radikal betydning. Siden anden verdenskrig har private skoler stort set været fraværende i det socialdemokratiske folkehjem Sverige. Men i 1991 fik svenskerne under den borgerlige regering mulighed for at sende deres børn i offentlige skoler eller få 85 procent af den offentlige skoleudgift med over i private skoler. Det fik antallet af privatskoler i Sverige til med Blomqvist ord at eksplodere. Fra 1992 til ’95 steg antallet fra 94 til 238, og i 2000 var der 186 ansøgninger om at åbne privatskoler og 130 om at oprette privatgymnasier. Ifølge Blomqvist har det frie valg givet det svenske skolevæsen et skud vitaminer og gjort mange forældre glade. Men der er også opstået problemer.

»Det frie skolevalg i Sverige har skabt større opdeling i samfundet, hvor bestemte skoler bliver særligt populære, og store byområder bliver efterladt med »svage« elever,« siger hun.

Den udvikling forsøger den socialdemokratiske regering nu at vende. Sidste år vedtog man, at de private skoler får nøjagtig samme beløb per elev som de offentlige skoler. Til gengæld må de ikke opkræve gebyr fra eleverne. Det samme gælder de mange private børnehaver i Sverige. Uden om kommunerne har staten vedtaget en maksimal grænse for, hvor meget det må koste at have et barn i privat institution.

»Det er meget enkelt. Jo mere man tillader forældrene at betale, jo mere ulighed bliver der. De private børnehaver får flotte legoklodser og bedre mad og trækker samtidig ressourcer ud af det offentlige. I lande som USA og Storbritannien er opdelingen så skarp, at forældre nærmest græder, hvis deres børn ikke kommer i særlige vuggestuer, som giver bedre chancer for at komme på det rigtige universitet,« siger Paula Blomqvist.

Det er kun muligt at forhindre et pres for dyre privatskoler og børnehaver, hvis det offentlige opretholder en høj kvalitet.  Det er Blomqvist overbevist om er muligt.

»Vi kender antallet af børn for de næste år, og det giver gode muligheder for at styre udgifter og sikre en ordentlig kvalitet. Samtidig er politikerne interesseret i at blive genvalgt, og forældre er en magtfuld gruppe lokalt,« siger hun.

A/S Sundhed

Hvor Blomqvist ser faren for en opdeling af samfundet, hvis det frie valg drives for vidt på skole- og børnehaveområdet, er hun ikke nervøs for sundhedsvæsenet.

citationstegnVi kommer næppe uden om at give mennesker med økonomiske ressourcer mulighed for at få ekstra behandling i det offentlige via en forsikring, som sikrer dem enestue og bedre mad. På den måde fastholder vi et nogenlunde højt niveau for alle samtidig med, at vi sikrer de økonomisk stærkeste gruppers opbakning og penge til velfærdssamfundet.

»Politisk kan vi regulere priserne på forskellige behandlinger, så sygehusene ikke skelner mellem dårlige og gode kunder. For et sygehus er det også ligegyldigt, om det er redaktør Frost eller arbejdsmand Andersson, som er indlagt med kræft. Hovedsagen er, at de skal behandles. Endeligt er sundhedsvæsnet ikke samfundets store mødeplads,« siger hun.

Til gengæld kan frit valg i sundhedssektoren føre til et økonomisk amokløb, hvis politikerne ikke tænker sig grundigt om. 

»I Sverige har vi gebyrer for at gå til lægen. På den måde holder man folk fra at opsøge lægen med en banal hovedpine eller lidt feber. Tilmed kommer der ekstra penge i kassen,« siger Paula Blomqvist.

Andelen af gebyrpenge i det svenske sundhedsvæsen steg fra 1993 til 1998 fra 13 til 16 procent. Stigningen afspejler det store pres på sundhedsudgifterne i Sverige, og for at få mere konkurrence og effektivitet har politikerne åbnet for private aktører. I Stockholms-området er 20 procent af sundhedsvæsnet i dag privatejet. Selv om de private hospitaler først og fremmest drives for offentlige midler, tager de også gebyrer fra deres patienter. Ifølge Blomqvist indeholder denne blandingsform mellem offentlig og privat finansiering kimen til en dynamik, hvor mængden af varer på hylderne vokser dramatisk i forhold til, hvad samfundet har råd til. 

»Vi ved fra forskningen, at jo flere forskellige behandlinger du tilbyder, jo sygere bliver folk. De private hospitaler og klinikker vil øge tilbudene, de vil reklamere for deres kunnen. På et tidspunkt skal staten sige stop, og resultatet bliver ventelister. Men nogle i køen har råd til at springe over og gå direkte til den private klinik. De vil sige: Jeg har pengene, de vil gerne behandle mig, så lad mig dog betale. Og den dynamik bliver meget stærkere i et velfærdssamfund med flere private producenter,« siger Paula Blomqvist.

Derfor indeholder frit valg en mekanik, hvor velfærdssamfundet på et eller andet tidspunkt må stille borgerne et eksistentielt spørgsmål: Hvorfor ikke bare lade de økonomisk stærkeste betale? Det spørgsmål trænger sig på i Sverige. Og det samme vil ifølge Blomqvist ske i Danmark, når det har vist sig, at den kommende strukturomlægning af sygehusvæsenet ikke kan holde udgifterne i ro, uden at ventelisterne vokser.

»I Sverige er selv socialdemokrater begyndt at tale i smug om individuelle sundhedsforsikringer,« siger Paula Blomqvist.

Hun tror selv, at Sverige inden for de næste fem-ti år vil gå i Hollands fodspor og indføre private sundhedsforsikringer.

»Vi bliver nødt til at definere en grundpakke af sundhedsydelser, som det offentlige skal levere til alle borgere. I fremtiden tror jeg eksempelvis, at borgerne selv kommer til at betale kunstig befrugtning og forskellige typer af genoptræning. Vi kommer næppe uden om at give mennesker med økonomiske ressourcer mulighed for at få ekstra behandling i det offentlige via en forsikring, som sikrer dem enestue og bedre mad. På den måde fastholder vi et nogenlunde højt niveau for alle samtidig med, at vi sikrer de økonomisk stærkeste gruppers opbakning og penge til velfærdssamfundet. Alternativet til at indføre frit valg på en begavet og solidarisk måde er et velfærdsøkonomisk kollaps,« konkluderer Paula Blomqvist.