Smileys kan gøre livet surt i sundhedsvæsenet

Af

Sundhedsministeren vil indføre stjerner eller smileys til de enkelte sygehuse. Men de udenlandske erfaringer med måling af præstationer i sundhedsvæsenet har haft mange negative sider, dokumenterer helt ny undersøgelse. Sundhedsøkonom opfordrer ministeren til at tænke sig grundigt om, inden han indfører karaktersystemet.

Hvis du er dødssyg, så find et andet hospital!

Den velkomst virker voldsom og står vel nærmest i grel modsætning til selve sygehusenes eksistensberettigelse. Men ikke desto mindre er det sådan en besked, som meget alvorligt syge amerikanske patienter kan modtage, når de ønsker behandling på et hospital. Sygehuset ønsker ganske enkelt ikke at behandle patienten, fordi det risikerer at svække dets statistik over dødelighed.

Eksemplet er et af de mest groteske på de negative effekter, som konsekvent måling af præstationer i sundhedsvæsenet og offentliggørelse af resultaterne har haft i USA. Og eksemplet indgår i den helt nye rapport om erfaringerne med præstationsmåling i USA, Skotland og England, som Ugebrevet A4 i dag kan offentliggøre konklusionerne fra. DSI, Institut for Sundhedsvæsen, har udarbejdet rapporten for Amtsrådsforeningen, og de tre lande er valgt, fordi de har flest erfaringer med præstationsmålinger.

Sundhedsminister Lars Løkke Rasmussen (V) vil i løbet af et par uger offentliggøre et debat-oplæg til, hvordan man kan indføre præstationsmåling herhjemme. Regeringen vil skele til det engelske system, hvor hvert sygehus årligt bliver uddelt 0 til 3 stjerner på baggrund af en række kriterier, og hvor sygehusene får mere økonomisk frihed, jo flere stjerner de har. Men det engelske system får ikke ret høje karakterer i Institut for Sundhedsvæsens rapport:

»Medarbejderne i sundhedsvæsenet kan ikke bruge det til noget, fordi stjernebedømmelsen er alt for generel. Det siger ikke noget specifikt om den afdeling, de arbejder på, og derfor får de en fjern holdning til det. Og patientforeningerne har også meldt ud, at de ikke kan bruge systemet til noget. Det er jo ligegyldigt for en hjertepatient, om sygehuset har gode resultater med at operere knæ,« siger Jakob Kjellberg, sundhedsøkonom på DSI og projektleder på rapporten.

Svindel med ventelister

I rapporten opregnes en række andre negative effekter af den engelske præstationsmåling:

  • For at opnå en så positiv bedømmelse som muligt har hospitalsledelserne koncentreret sig om de områder og specifikke mål, der dannede grundlag for bedømmelsen. Det betyder, at andre områder og patienter er blevet kraftigt underprioriteret.
  • Nye patienter er prioriteret højere end opfølgende behandling på patienter, der allerede er i behandling, som kan aflyses eller udskydes. Ventetider til efterbehandlinger indgår nemlig ikke i stjernebedømmelsen.
  • Målsætningen om maksimalt fire timers ventetid på skadestuen inden behandling har medført mange unødige indlæggelser af patienter, der ellers ville have ventet for længe.
  • Der bliver brugt færre penge på vedligeholdelse og langsigtede investeringer i udstyr og computere til gengæld for kortsigtet fokus på ventelister.
  • Bedømmelsen kan virke demoraliserende på de ansatte på dårligt bedømte sygehuse, fordi de føler, at de har gjort det optimale under de givne forhold. Det er svært at måle på kvaliteten af behandlingen og plejen, og der tages ikke tilstrækkeligt højde for de sociale forhold i området, der kan betyde, at patienterne er vanskeligere end i andre områder.
  • Der er fundet mange fejl og skævheder i sygehusenes registre over ventelister, som er en væsentlig faktor i bedømmelserne. Kun tre af 41 hospitaler slap for anmærkninger fra den engelske rigsrevision, og tre steder havde decideret svindlet med ventelisterne.

Selv om erfaringerne fra udlandet altså kan skræmme, er det langt fra ensbetydende med, at vi skal droppe præstationsmålinger i sundhedsvæsenet, mener Jakob Kjellberg. Der skal blot forskes meget mere i det, før det kan bruges som et effektivt politisk redskab til at styre sundhedsvæsenet. Og man skal være klar over, at sygehusene vil være opportunistiske og koncentrere sig om de specifikke områder, der måles på. I England handler fem af de ni hovedmål bag stjernebedømmelsen for eksempel om at nedbringe ventelister, og det har haft den effekt, at ventetiderne er bragt ned.

Men bivirkningen vil være en række klare uhensigtsmæssigheder på andre områder og over for andre patientgrupper. Politikerne får med andre ord det, de præcist efterspørger, men ikke det, de ikke præcist efterspørger.

»Tanken bag målingerne er helt rigtig, for det giver gennemsigtighed. Sundhedsvæsenet udgør en stor del af de offentlige udgifter, og derfor er det også rimeligt at sikre sig, at vi får noget for pengene. Og i den forbindelse er målingerne et godt redskab,« siger Jakob Kjellberg.

Han opfordrer derfor til, at man tager sig god tid til at udvikle et ordentligt system, inden man begynder at offentliggøre stjerner eller smileys til de enkelte sygehuse. Og han mener, at præstationsmålinger i første omgang blot bør bruges som et redskab til at undersøge og forbedre de sygehuse, som klarer sig specielt dårligt på nogle områder. De udenlandske erfaringer viser nemlig også, at nogle sygehuse eller afdelinger, der klarede sig dårligt i målingerne, rent faktisk har fået løftet kvaliteten.

Et godt system tager tid

Sundhedsminister Lars Løkke Rasmussen er udmærket klar over, at andre landes erfaringer med offentliggørelsen af kvalitetsmålinger har vist en række negative effekter. Men han peger på, at han netop derfor i første omgang blot præsenterer et debatoplæg, så politikere og fagfolk har god tid til at diskutere, hvordan målingerne kan udføres mest hensigtsmæssigt. Først om et halvt års tid forventer han at komme med et mere detaljeret bud. Men han er umiddelbart tilhænger af at give hvert sygehus en enkelt overordnet karakter, som er til at forstå, i form af en smiley, stjerner eller lignende:

»Jeg tror, det vil være en god idé. Men det er klart, at man også skal have mulighed for at komme et spadestik dybere og se, hvad der ligger bag den overordnede karakter. Hvis en elev får 10 i gennemsnit, siger det jo heller ikke alt om elevens evner. For at få det fulde indtryk må man se hele eksamensbeviset. Men derfor siger 10-tallet jo alligevel noget om eleven,« siger han.

citationstegnDet er et forsøg på at markedsgøre sundhedsvæsenet, så man kan sammenligne det med et supermarked. Og det lader de svage patienter i stikken, for hvordan skal man måle på behandlingen af senildemente eller behandlingen i psykiatrien.
Bent Hansen, formand for Amtsrådsforeningens sundhedsudvalg

Regeringen kan umiddelbart regne med flertal bag en dansk stjerne- eller smileymåling af de enkelte sygehuse, idet Dansk Folkeparti tidligere har talt varmt for ideen. Og de negative erfaringer fra udlandet får ikke støtten fra partiets sundhedsordfører Birthe Skaarup til at vakle:

»Vi synes stadig, at borgerne skal kunne se, hvilke sygehuse der leverer den bedste kvalitet.

Men der er selvfølgelig mange parametre, der skal tages højde for, hvis vi skal have en retvisende måling,« siger hun.

Sygehuse som supermarkeder

Birthe Skaarup er også tilhænger af, at man offentliggør sygehusenes dødelighedsstatistik på operationer, selv om det altså i USA i nogle tilfælde har ført til, at man – for ikke at belaste statistikken – har afholdt sig fra at operere alvorligt syge patienter, hvor der var en stor risiko for, at patienten kunne dø under operationen. Birthe Skaarup kan ikke forestille sig, at noget lignende kunne ske i Danmark. Men hun erkender dog, at målingerne kan føre til, at hospitalerne koncentrerer sig om de konkrete mål og nedprioriterer områder, der ikke indgår i målingen.

Hos amterne, der har ansvaret for sygehusene, bliver uddeling af smileys ikke just positivt modtaget. Bent Hansen, amtsborgmester i Viborg og formand for Amtsrådsforeningens sundhedsudvalg, er »lodret imod«.

»Det er et forsøg på at markedsgøre sundhedsvæsenet, så man kan sammenligne det med et supermarked. Og det lader de svage patienter i stikken, for hvordan skal man måle på behandlingen af senildemente eller behandlingen i psykiatrien,« siger Bent Hansen.

Han kalder offentliggørelse af smileys eller stjerner for et overfladisk signal at sende, men han forsikrer, at amterne ikke har noget imod at måle kvaliteten af sundhedsvæsenet. Det skal blot foregå på en mere nuanceret måde, og amterne vil derfor fortsætte det nuværende arbejde med at opstille såkaldte faglige indikatorer, som så kan formidles til borgerne.